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Hôpital 2007 : tarification à l’activité et triage social

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Cette année, le déficit prévu du régime général de la sécurité sociale serait de 10,3 milliards d’euros. Certes, 2006 a un déficit moindre que 2004 (11,9 milliards d’euros) et 2005 (11,6 milliard d’euros). Cela ne suffira pourtant pas, aussi Dominique de Villepin appelle à « continuer l’effort là où on peut faire des économies ». Le Medef appuie l’idée et souhaite que « l’effort d’optimisation des dépenses soit résolument poursuivi, en particulier dans le domaine hospitalier ». Chaque citoyen (malade actuel ou potentiel) est donc appelé à participer activement à la baisse des dépenses de santé car le plan Hôpital 2007 lancé par Jean-François Mattei en 2003 doit aboutir. Un plan contraignant qui ne fera qu’accentuer l’exclusion aux soins des patients précaires, fragilisés ou âgés... La soumission des élites politiques aux diktats des lobbies financiers est une condamnation du plan de Sécurité sociale de 1946. Aussi à la question : La santé a-t-elle un coût ? la population devra répondre : elle est un droit !

T2a, une santé à l’américaine

Depuis 1958, poursuivant l’effort de relance des infrastructures hospitalières préconisé par Robert Debré, la France avait mis en œuvre d’importants financements pour accompagner la rénovation du patrimoine de l’hôpital public, et ceci jusqu’au milieu des années 1980. A partir de 1985, l’Etat se désengage et sous la pression budgétaire, les établissements hospitaliers sont obligés de réviser à la baisse l’acquisition d’équipements médicaux novateurs.

En 2000, le taux de vétusté des équipements hospitaliers est de 68,6 %. Le matériel en service est vieillissant. Même au rythme d’investissement actuel (2,7 milliards d’euros par an) et avec un supplément de 1,1 milliard d’euros annuel, la mise à niveau de l’immobilier, des équipements et des systèmes d’information prendrait environ 13 ans. C’est pourquoi, au début des années 2000, le gouvernement décide un certain nombre de réformes visant à retrouver « l’équilibre » des dépenses de santé.
Le 20 novembre 2002, Jean-François Mattei (ministre de la Santé) annonce officiellement la mise en place du plan Hôpital 2007 : un pacte de modernité avec l’hospitalisation : « Avec Jean-Pierre Raffarin, nous souhaitons redonner aux établissements hospitaliers publics et privés confiance en leur avenir et fierté de leur métier au service de la santé des patients et de l’excellence de la médecine française ». Dans ce même discours, Jean-François Mattei annonce la mise en place d’« une tarification à l’activité incitative » car « elle est seule capable, à terme, de responsabiliser les acteurs ». Voilà qui devrait préjuger de bons sentiments envers les malades et le personnel soignant. Malheureusement, l’honnêteté requière une indépendance morale, politique et financière que peu de nos dirigeants politiques possèdent à l’aube du XXIe siècle.
L’idée est de passer du système de dotation globale (une enveloppe budgétaire annuelle régionale attribuée aux services hospitaliers publics et privés participant au service public), mis en place le 19 janvier 1983, à un système de tarification à l’activité indicative (T2a) ou « tarification à la pathologie », copié sur le mécanisme d’allocation des ressources appliqué aux Etats-Unis par les HMO (Health Maintenance Organisation) depuis plus d’une quinzaine d’années, dans le cadre du programme Medicare. Ce mode de fonctionnement censé juguler les dépenses médicales a provoqué la fermeture de nombreux centres hospitaliers, contraints au dégraissage de secteurs jugés non rentables dans le cadre du plan Medicare.

En 2005, dans son rapport au Conseil économique et social L’hôpital public en France : bilan et perspectives, l’économiste Eric Molinié dénonce les effets pervers potentiels de la T2a, notamment « le risque de sélection du patient a priori (refus de développer des activités présumées déficitaires, telle la prise en charge de personnes âgées ou des personnes précaires...), soit a posteriori, en procédant à un transfert d’un patient dans une autre structure. D’une manière générale, le problème porte potentiellement sur les cas les plus sévères. » (...) « Le lien entre le financement et l’activité pourrait entraîner l’apparition d’effets inflationnistes, semblables à ceux qui existaient avec la tarification au prix de la journée (gonflement artificiel de l’activité, fractionnement des séjours) ». Le constat est amer.

Mais le pire reste à venir avec le plan Hôpital 2007 où il n’y a aucune volonté explicite de maîtriser les dépenses hospitalières. C’est une fuite en avant pour chacune des parties. Comme le démontre l’expérience américaine, face à son déficit, la Sécurité sociale essaiera de rentrer dans ses fonds par le contrôle des remboursements, tandis que l’hôpital, lui-même déficitaire, tentera de se maintenir en masquant le coup réel de ses actes. Le manque de clarté sera la règle, les perdants étant les caisses d’assurance maladie et l’Etat. Actuellement, en France, les dépenses de santé représentent 10 % du PIB (soit 168 milliards d’euros en 2004), tandis que les frais d’hospitalisation représentent 45 % des dépenses de la Sécurité sociale, soit 56 milliards d’euros. Voici, brièvement, un aperçu de la situation sur trois volets choisis.

Instantané sur une fin de vie

  1. Disponibilité en lits hospitaliers :

    En 2003, 2938 établissements de santé sont répartis sur le territoire français. Dans ces établissements, près de 83 000 lits ont été fermés entre 1992 et 2003. La France comptait 540 074 lits en hospitalisation complète en 1992, elle n’en compte plus que 457 132 en 2006. La diminution moyenne annuelle est de 1,5 %. Une partie des lits supprimés a été transformée en lits d’hospitalisation partielle (48 521 en 2006) et en lits d’hospitalisation à domicile (4000 lits, principalement dans le secteur psychiatrique). Sous prétexte de critères de rentabilité et d’efficacité, le secteur hospitalier subit depuis plusieurs décennies un démantèlement progressif. Alors que le nombre d’habitants ne cesse de progresser (plus de 63 millions), ce qui sous-entend que le potentiel de personnes atteintes de diverses affections ou accidents progresse en proportion, les services de santé accessibles à tous tendent plutôt à diminuer.
    Ajoutons au phénomène le vieillissement de la population, donc une demande explicite de soins appropriés. Ainsi, sur le total de lits, les hôpitaux font face à une augmentation de 14 %des lits de long séjour et deviennent un substitut de l’hospice, alors que les lits en MCO (médecine, chirurgie et obstétrique) et psychiatrie diminuent respectivement de 17 % et 21 % (Rapport de la Dress [Direction de la recherche et des études de l’évaluation des statistiques] « Les établissements de santé en 2001 »).

  2. Personnel des établissements de santé :

    En 2006, le personnel médical hospitalier compte 860 000 personnes (765 000 en équivalent temps plein) dont 100 000 médecins (55 000 en équivalent temps plein). Il représente 70 % des dépenses hospitalières et 26 % des dépenses de l’assurance maladie (Rapport public thématique « Les personnels des établissements publics de santé », mai 2006, Cour des comptes).

    Diverses activités obligent les praticiens à réduire leur temps de travail effectif à l’hôpital. En fait, il s’avère que le temps médical disponible est surtout réduit par deux types de mesures :

    • mise en œuvre de l’ARTT (protocole signé en octobre 2001) applicable au 1er janvier 2002.
    • intégration des gardes dans le temps de travail par application dès 2003 aux médecins hospitaliers des directives européennes de 1993 et 2000, à la suite d’un arrêt de la Cour de justice européenne, dit « arrêt Valenciana ».
    Numerus clausus des étudiants en médecine de 1971 à 2005

    Nombre d’étudiants
    admis en 2ème année
    1971-19728588
    1972-19738571
    1973-19748564
    1974-19758607
    1975-19768669
    1976-19778671
    1977-1978 8281
    1978-1979 7913
    1979-19807121
    1980-19816409
    1981-19826409
    1982-19835900
    1983-19845000
    1984-19854754
    1985-19864754
    1986-19874460
    1987-19884100
    1988-19894100
    1989-19904000
    1990-19914000
    1991-19923750
    1992-19933500
    1993-19943570
    1994-19953576
    1995-19963576
    1996-19973576
    1997-19983583
    1998-19993700
    1999-20003850
    2000-20014100
    2001-20024700
    2002-20035100
    2003-20045550
    2004-20056200
  3. Numerus clausus :
  4. A ce jour, alors que tout le monde s’accorde à dire que si ce personnel est souvent débordé, d’ici cinq à dix ans les remplaçants aux départs à la retraite manqueront. La cause en est un abaissement dramatique du numerus clausus (le nombre fixe d’étudiants admis chaque année à la faculté) depuis le début des années soixante-dix. Pour l’année scolaire 1971-1972, 8588 étudiants avaient été admis en deuxième année. Progressivement, le numerus clausus a été abaissé jusqu’à se limiter, en l’année scolaire 1992-1993, à 3500 admissions. Il a été un peu relevé les années suivantes pour atteindre 6200 en 2004-2005. La prévision serait d’étendre le numerus clausus à 7000 dans l’année à venir, ce qui n’est même pas le niveau de 1971. Par exemple, il faut au minimum entre 11 et 13 années d’études après le baccalauréat pour former un chirurgien spécialisé.

    De plus, confronté à des ressources en personnel devenues rares, l’hôpital s’adresse à un intérim médical très coûteux. L’hôpital fait parfois appel à des médecins temporaires dans des conditions irrégulières (titulaires de diplômes obtenus hors de l’Union européenne ou médecins généralistes pour des emplois de spécialistes).

    Dans ces conditions, il deviendra difficile de maintenir les sites d’interventions hospitalières actuels pendant au moins une dizaine d’années, selon le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Gestion des praticiens hospitaliers, décembre 2002) : « Chaque établissement travaille avec une ou deux sociétés d’intérim auxquelles il est habitué, mais les agences sont assez nombreuses sur le marché. On peut citer par exemple : Médioffice, Allomédic Assistance, Temps partiel santé, Quick Médical service, Manpower cadres scientifiques (plutôt pour l’industrie pharmaceutique). Les sociétés d’intérim s’assurent que le médecin est muni des diplômes nécessaires. En revanche, elles ne découragent pas les médecins hospitaliers en activité, en leur signalant que l’intérim est contraire à leur statut. » Ceux-ci recherchent ce type d’emploi en vue d’un complément de salaire.

    Comme on peut le constater, c’est un hôpital malade à qui l’on veut appliquer une thérapie de choc.

Les effets négatifs de la T2a

Le système de paiement à l’activité repose sur l’attribution d’un montant fixé à la pathologie antérieurement à la période des soins. L’hôpital percevra un paiement forfaitaire basé sur un coût défini d’avance et indépendant du coût effectif d’une pathologie. Il devra évaluer la pathologie par rapport au classement spécifié par l’organisme qui remboursera les frais. S’il maintient le malade en hospitalisation soit parce qu’il a fait une erreur de diagnostic, soit parce que la maladie se prolonge, la charge financière lui sera intégralement impartie. A lui de trouver le moyen de rentrer dans ses fonds auprès du malade.

On mesure immédiatement les choix dramatiques que feront les gestionnaires hospitaliers face au problème. L’hôpital cherchera une « clientèle rentable » en sélectionnant au sein d’un groupe de malades les moins atteints, qui permettront de mettre en œuvre des soins dont le coût est inférieur au forfait. La décision peut être aussi de diminuer les soins et de fournir ainsi à certains patients démunis une « sous-qualité ». Certains hôpitaux pourraient « décourager » le patient ou l’envoyer vers d’autres services, entraînant une diminution du nombre d’admissions comme le démontre l’expérience américaine, car si dans un premier temps l’expérience de Medicare aux Etats-Unis a entraîné une baisse des dépenses entre 1982 et 1984, très rapidement la croissance des dépenses a repris. Durant les deux premières années après la mise en place du plan, les frais hospitaliers ont nettement diminué, mais ils sont repartis à la hausse très rapidement car les hôpitaux ont eu rapidement des problèmes de trésorerie. Chacun est devenu inventif pour rentrer dans ses frais. Par exemple, certains hôpitaux ont été accusés de surclasser les patients dans des groupes « plus rémunérateurs » que celui qui correspondait à leur véritable pathologie. Les choses se passent ainsi : le jugement sur la « rentabilité » de la maladie du patient sera effectué dans un premier temps, alors que dans un second temps, une fois les soins administrés en « réel », l’on classera dans une catégorie supérieure, « dopant » la rentabilité initialement prévue.

Poussée à l’extrême, la sélection de la « clientèle » tend à exclure de l’accès aux soins les plus malades ou les plus démunis. Pour éviter de traiter des patients « trop onéreux », certains établissements ont fermé leurs services d’urgences. D’autres évitent d’investir dans certains types d’équipements ou de spécialistes et « trient » certaines pathologies comme le diabète, dont les complications sont très lourdes à soigner. Dans un ouvrage sur La réforme des systèmes de santé, Bruno Pallier, chercheur au CRNS, démontre que ce mode de financement, censé améliorer l’efficacité des hôpitaux, risque de « les orienter vers les activités rentables, tout en créant une concurrence accrue entre secteur public et privé, voire entre établissements publics eux-mêmes. Ces transformations du mode de financement des prestataires de soins témoignent de la volonté de faire reposer la régulation du système sur des mécanismes de marché, les modalités étatiques ou négociées de régulation ayant échoué. Dans un contexte où le budget n’est pas limité a priori, ce type de régulation ne peut que conduire à une augmentation des dépenses de santé. »

Seules les institutions financières comme le FMI distribuent les bons points. Dans sa « note annuelle », publiée le 27 juillet, celui-ci félicite la France pour sa persévérance : « La France a davantage changé au cours de ces dernières années qu’on ne le pense généralement. (...) La réforme des retraites et de l’assurance maladie a amélioré les perspectives fiscales à long terme. » L’administration française doit se soumettre car « de plus amples réformes sont nécessaires » sous la tutelle d’institutions indépendantes comme le Comité d’alerte (pour le contrôle des dépenses de l’assurance maladie) ou le comité d’orientation des retraites. Ce n’est rien d’autre qu’une « nouvelle gouvernance de la santé » qui enlève la direction de l’organisation hospitalière actuelle des mains de l’Etat pour la remettre dans les mains des assureurs privés et des institutions financières. Bref, un aspect déterminant de la prise de contrôle des moyens de l’Etat-nation par une oligarchie opérant un triage social.

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